Mališani sve deblji – masna jetra

Ova bolest je jedna od najznačajnijih komplikacija gojaznosti kod dece i u porastu je poslednje dve decenije, kako se povećao broj mališana sa prekomernom telesnom težinom, usled neadekvatne ishrane i smanjene fizičke aktivnosti.

 

masna jetraPretpostavlja se da oko polovina gojazne dece ima masnu jetru, a rizik da se razvije masna jetra je za 4 do skoro 6 puta veći kod gojazne dece nego kod dece sa normalnom telesnom težinom. S obzirom na specifičnosti postavljanja dijagnoze bolesti, još uvek nije poznata tačna učestalost masne jetre kod najmlađih, ali smatra se da iznosi između 2.6 do 3.2 odsto, a češća je kod adolescenata muškog pola, između 15. i 19. godina starosti. 

Nealkoholna masna jetra (engl. nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) je najčešći uzrok hronične bolesti jetre kod dece i adolescenata. Prema definiciji to je bolest koju karakteriše prisustvo masti u jetri (hepatična steatoza), kod osoba koje ne konzumiraju alkohol. Postoji čitav spektar bolesti, gde je najblaži oblik steatoza, kod koje dolazi do nakupljanja masti u ćelijama jetre (hepatocitima), bez drugih znakova bolesti i zbog toga ima dobru prognozu. Za razliku od toga,  nealkoholni steatohepatitis (NASH) predstavlja progresivnu bolest jetre gde dolazi do zapaljenja i i oštećenja tkiva što ima za posledicu fibrozu i cirozu jetre, kao i hepatocelularni karcinom.

Veoma je važno na vreme postaviti dijagnozu masne jetre kod dece, pre svega zbog sprovođenja adekvatnog lečenja i time sprečavanja ozbiljinh komplikacija bolesti, kao što su različita oštećenja jetre, kardiovaskularne komplikacije u vidu ateroskleroze i arterijske hipertenzije i nastanak dijabetes melitusa tip II.

Još uvek nije u potpunosti poznat tačan mehanizam nastanka masne jetre kod dece. Pretpostavlja se da genetska predispozicija može imati ulogu u nastanaku masne jetre, ali da su glavni uzroci insulinska rezistencija, metaboločki sindrom, poremećaj stvaranja masti (lipogeneze), opstruktivna apneja u toku spavanja ili poremećaj funkcija mitohondrija. Po opšteprihvaćenoj „Teoriji dva događaja“ prvo usled insulinske rezistencije dolazi do nakupljanja masti (triglicerida) u ćelijama jetre, a drugi događaj podrazumeva zapaljenje i oštećenje tkiva jetre usled oksidativnog stresa, peroksidacije masti i citokina, pre svega TNF-alfa ili endotoksina.

Kod adolescenata se masna jetra češće javlja nego kod mlađe dece zbog hormonskih promena, loših navika u ishrani, kao i odsustva fizičke aktivnosti i sedećeg načina života. Kao što je navedeno, masna jetra je češća kod adolescenata muškog pola, zato što se kod njih češće javlja insulinska rezistencija. a estrogeni imaju protektivnu ulogu u nastanku masne jetre kod devojčica. Insulinska rezistencija se stvara tako što mišićne i masne ćelije prestaju da reaguju na insulin i zbog toga pankreas izlučuje veće količine insulina. Organizam pokušava da se odupre tome tako što skladišti masti u organima abdomena, posebno u jetri.

Dijagnoza masne jetre se teško postavlja, pre svega zbog toga što mnoga deca nemaju simptome bolesti ili su simptomi nespecifični, kao što su zamor, malaksalost ili bol u stomaku. Na pregledu se uočava da je dete gojazno, posebno da postoji tzv. visceralna gojaznost u vidu povećanog obima struka. Pregledom stomaka se pronalazi uvećana jetra, koja je često osetljiva na palpaciju. Takođe se uočava acanthosis nigricans, braonkaste mrlje koje su hiperpigmentacija kože, kao posledica insulinske rezistencije.

Usvojeni Algoritam za dijagnozu masne jetre podrazumeva da se kod gojazne dece rade rutinske biohemijske analize i ultrazvučni pregled abdomena. Od biohemijskih markera se određuju transaminaze jetre i uočava se porast ALT i GGT. Prilikom ultrazvučnog pregleda abdomena se vidi uvećanje jetre i ređe slezine.

Ukoliko postoji sumnja na masnu jetru, određuje se insulinska rezistencija, tako što se radi nivo insulina i test opterećenja glukoze (OGTT). Ukoliko se potvrdi insulinska rezistencija, rade se specifični biomarkeri da bi se utvrdio stepen fibroze. Plazma citokeratin-18 (CK-18) je biomarker povećane apoptoze (programirane ćelijske smrti) hepatocita. To je citokin koji može da se koristi kao biomarker za razvoj NASH kod adolescenata.

Ukoliko se sumnja na NASH, preporučuje se biopsija jetre, koja i dalje predstavlja zlatni standard za dijagnozu masne jetre i patohistološki se potvrđuje dijagnoza bolesti. Radi se na kraju dijagnostičkog postupka, zato što je invazivna metoda.

Promena načina ishrane i više fizičke aktivnosti dovodi do popravljanja parametara bolesti. Pored toga se preporučuje lečenje metaboličkog sindroma metforminom ili podsticanje hepatoprotektivnog odgovora primenom statina i vitamina E.

Začarani krug

Prema novoj klasifikaciji Američkog medicinskog društva (AMA), gojaznost je 2013. godine proglašena za bolest, što je pokrenulo brojne diskusije. Istraživanja u SAD su pokazala da četvrtina dece nemaju nikakvu fizičku aktivnost, a da provode zapanjujućih 7.5 sati ispred ekrana televizora, kompjutera, mobilnih telefona i ostalog. Zajedno sa lošim navikama u ishrani, dete ulazi u začarani krug, gde postaje prvo lako pa umereno gojazno, dodatno prestaje da se kreće, tada već ima do 20 kg viška, sport postaje naporan, ostala deca se podsmevaju i na kraju postaje gojazno dete.

Školski ručak

S obzirom da je u SAD najveći broj gojazne dece, najviše su i uradili na polju prevencije. Od 2009. godine postoji Plan ishrane, koji se odnosi na pre svega na smanjen unos brze hrane i gaziranih napitaka kroz edukaciju dece i roditelja. Pored toga, 2011. godine je čak nekoliko miliona školske dece učestvovalo u Nacionalnom programu školskog ručka i taj program je nastavljen i dalje. Cilj ovog programa je uvođenje u školski ručak više svežeg voća, takođe i povrća, posebno mahunarki, kao i žitarica sa celim zrnom. Takođe je poznata uloga kuvara Džejmija Olivera, koji je svoj program nazvao Revolucija u ishrani i počeo je prvo u britanskim školama, a zatim i u Americi. 

Ilustrovana politika (Viva), 19. jul 2016., br. 2999, str.6-7