Urinarne infekcije

Pored respiratornih infekcija i gastroenteritisa, urinarne infekcije su najčešće bolesti dečjeg doba. Osnovna definicija urinarne infekcije je da je to zapaljenski proces na mokraćnim kanalima, bešici i/ili bubregu. Javljaju se kod 7-8% devojčica i kod oko 2% dečaka predškolskog uzrasta, s tim da su kod dečaka češće u u periodu novorođenčeta i u ranom detinjstvu. Veoma je važno na vreme postaviti dijagnozu urinarne infekcije kod dece, s obzirom da izostanak terapije može da dovede do stvaranja ožiljaka na bubregu i time do smanjenja njegove funkcije, kao i do nastanka različitih komplikacija kao što je hipertenzija, apsces ili sepsa.

urinarne-infekcije2Klinička slika urinarne infekcije varira u zavisnosti od uzrasta, tako da kod novorođenčadi može da bude vrlo nespecifična, u vidu pospanosti ili uznemirenosti, odbijanja hrane, uz uobičajeno prisustvo povišene temperature. Mokraća ima neprijatan miris, a moguća je pojava nadutosti stomaka, povraćanja i proliva. Pedijatri znaju da ukoliko se pri pregledu deteta uzrasta do dve godine koje ima povišenu temperaturu ne otkrije uzrok infekcije, treba posumnjati na urinarnu infekciju. Kod starije dece su simptomi urinarne infekcije slični kao i kod odraslih, javlja se bol u stomaku, peckanje pri mokrenju, kao i učestalo mokrenje.

Za postavljanje dijagnoze urinarne infekcije najvažnija je analiza urina. Većini roditelja je poznato da je kolektovanje urina kod dece jako teško, posebno kod male dece. Stariju decu koja kontrolišu sfinktere treba prethodno veče okupati, a ujutro se uzima uzorak i to srednji mlaz urina, koji se prikuplja u sterilnu čašu. Za urinokulturu su dovoljne male količine urina (oko mililitar urina), dok je za sediment urina potrebno otprilike pola sterilne čaše.

Kod mlađe dece se koriste samolepljive sterilne kesice za urin, tako sto se dete prethodno okupa, nalepi se kesica koja stoji najviše pola sata i ukoliko dete ne mokri, postupak se ponavlja. Problem sa kesicama je što se odlepljuju pri pokretima deteta, zbog čega je česta kontaminacija urina stolicom, kada se dobijaju lažno pozitivni rezultati. Iz tog razloga je grupa španskih pedijatara ove godine predložila tehniku stimulacije mokraćne bešike. To je brz, jednostavan i siguran način kolektovanja urina kod novorođenčadi. Potrebno je da učestvuju dve osobe i prvi korak je da se novorođenče nahrani majčinim mlekom ili mlečnom formulom. Nakon toga se genitalije operu toplom vodom i sapunom, obrišu se sterilnom gazom i pripremi se sterilna čaša za urin. Drugi korak je 20 do 30 minuta nakon hranjenja, kada jedna osoba pridržava novorođenče ispod pazuha, tako da noge vise. Druga osoba počinje nežno i brzo tapkanje pubičnog dela (iznad genitalija), oko pola minuta. Treći korak je masaža donjeg dela leđa pored kičmenog stuba (paravertebralni lumbalni region) oko pola minuta i to blagim kružnim pokretima. Postupak moze da se ponovi nekoliko puta i autori tvrde da se u roku od najviše 5 minuta pojavljuje urin. Tehniku na žalost nije moguće primeniti kod starije dece, zato što funkcija mišića detrusora koji pomaže pasažu urina nije više refleksnog tipa nego je pod kontrolom kore velikog mozga. Ukoliko ni ova tehnika ne daje rezultate, u bolničkim uslovima se pristupa kateterizaciji ili punkciji mokraćne bešike radi kolektovanja urina.

urinarne-infekcijeDobijeni uzorak urina treba brzo odneti u laboratoriju, zbog toga što se analize izvode za oko 1 sat ukoliko je urin stajao na sobnoj temperaturi ili nakon najviše 4 sata ukoliko je bio u frižideru. Iz uzorka urina se moze raditi nekoliko analiza. Najbrža i najjednostavnija je Dipstick metoda, koja se izvodi tako što se tračica uroni u čašu sa urinom i odmah očitava poredeći promenu boje sa standardnim uzorkom. Na ovaj način se određuju različiti biohemijski parametri, pre svega leukocitna esteraza koja ukazuje na gnojno zapaljenje (piuriju), kao i nitriti, koji nastaju konverzijom nitrata iz urina dejstvom bakterija. Kombinacija ova dva parametra je visoko osetljiva i specifična, i govori u prilog urinarne infekcije, dok je prisustvo glukoze, proteina i krvi u urinu manje specifično.

Druga analiza koja se može raditi iz uzorka je sediment urina, gde se urin centrifugira, boji specijalnim bojenjem po Gramu, posmatra pod mikroskopom i rezultati su gotovi za nekoliko sati. Ukoliko je potrebno da se odredi koja je vrsta bakterija u urinu, radi se urinokultura, a čitanje rezulatata je nakon dva dana. U toku urinarne infekcije se najčešće izoluje Ešerihija koli, a zatim i druge bakterije kao što su Enterobakter ili Proteus mirabilis, koji dospevaju u urogenitalni trakt iz creva. Prisustvo nekih ređih bakterija kao što je Pseudomonas aeruginosa ukazuju na mogućnost postojanja poremećene funkcije ili anatomske abnormalnosti. Ukoliko se izoluju u urinu, pored vrste bakterije, u rezulatu urinokulture će biti i spisak antibiotika na koji je bakterija osetljiva (antibiogram). Koncentracija bakterija u urinokulturi se izražava u jedinicama formiranja kolonija bakterija po ml (CFU/ml). Ovde treba naglasiti da ne postoji sterilan urin i da prisustvo bakterija do 50 000 CFU/ml ukazuje na kontaminaciju urina stolicom, a da nalaz preko 100 000 CFU/ml govori o urinarnoj infekciji.

Pored analize urina, za postavljanje dijagnoze urinarne infekcije je korisno uraditi krvnu sliku i biohemijske analize, kao i ultrazvučni pregled urotrakta. Najnovije preporuke predlažu korišćenje inflamatornih indeksa, kao što su C reaktivni protein (CRP) i prokalcitonin (PCT) za potvrdu zapaljenja bubrega (pijelonefritisa). Takođe je u fazi ispitivanja određivanje nivoa infalamornih citokina IL-6 i IL-8 u urinu za potvrdu dijagnoze urinarne infekcije. U cilju otkrivanja anatomskih poremećaja pristupa se invazivnim metodama mikcionoj urocistografiji ili DMSA scintigrafiji.

Najnovije preporuke za lečenje urinarnih infekcija je objavila Američka Pedijatrijska Akademija 2011. godine. Sa lečenjem urinarne infekcije se počinje odmah standardnom antibiotskom terapijom, a terapija može da se koriguje po dobijanju nalaza urinokulture i antibiograma. Zbog rezistencije bakterija se izbegavaju penicilinski preparati, a standardno se primenjuju cefalosporini i nitrofurantoin, a kod težih slučajeva aminoglikozidi i kortikosteroidi. Nova istraživanja ukazuju na važnu ulogu vitamina A i probiotika kod ponavljanih urinarnih infekcija. U zavisnosti od težine kliničke slike, lečenje urinarne infekcije se sprovodi 10 dana, kod pijelonefritisa 14 dana, a kod komplikacija 3 do 4 nedelje. Ranije se kod mlađe dece nakon urinarne infekcije sprovodila profilaksa, gde su se mesec dana primenjivale manje doze antibiotika u cilju prevencije nove urinarne infekcije. Međutim, od 2011. godine se profilaksa preporučuje samo kod devojčica sa dokazanim refluksom većeg stepena.

Bebin izbor, br.32, Zima 2013/14, str. 28-29, "Urinarne infekcije kod male dece"