Atopijski dermatitis – iskustvo pedijatra

Predavanje u organizaciji La Roche Posay, Crown Plaza Beograd, 24. decembar 2014.

Posao pedijatra je najlepši na svetu a najbolji deo toga je rad sa bebama. Kada pogledamo kožu novorođenčeta uvek smo impresionirani kako je mekana i svilenkasta, savršena u svakom pogledu i tako i jeste u većini slučajeva. Međutim, pri prvom kontaktu sa novorođenčetom u prvom mesecu života pedijatar može da uoči različite promene na koži. Kod novorođenčeta iz prenesene trudnoće je česta suva i perutava koža, može se uočiti pelenski dermatitis, više vrsta belega ili mladeža, temenjača, kao i milia koja se još zove i akne beba i prouzrokovana je hormonskim promenama. Sve nabrojene promene su prolazne ili se lako terapijski rešavaju, ali bolest koja nam zadaje najviše muka je upravo atopijski dermatitis ili ekcem.

atopijski dermatitis

Upravo zbog ove bolesti se treba vratiti na početak i videti šta se dešava sa kožom novorođenčeta na rođenju, kojim se sve promenama izložena. Najvažnija promena vezana za kožu je da prelazi iz vlažne sredine, odn. amnionske tečnosti u kojoj fetus pliva in utero u suvu spoljnu sredinu. Na rođenju koža ima alkalni, viši pH, ali za nekoliko dana dolazi do acidifikacije pH i stvaranja kiselog omotača. Kiseli omotač kože novorođenčeta omogućava da epiderm (spoljni sloj kože u kome se nalaze ćelije kože keratinociti i strukturni proteini) ima funkciju barijere, i na taj način sprovodi zaštitu od mikroorganizama i hemijskih agenasa.

Sazrevanje i funkcija kože kao barijere je jedan dinamičan proces i zavisi od brojnih faktora, kao što su genetski faktori, recimo sada popularna mutacija filagrina o kojoj ćemo kasnije pričati. Takođe je veoma važan uticaj spoljne sredine, hormonskih promena, naseljavanja kože mikroorganizmima i odbrane od strane urođenog dela imunskog sistema.

Poslednjih godina je mikrobiom predmet brojnih istraživanja. Po definiciji je to kompleksni simbiotički ekosistem mikroorganizama na koži koji živi u homeostazi sa domaćinom. Koža fetusa je sterilna, a kolonizacija počinje neposredno nakon rođenja, u prvih 24 sata različitim bakterijama, u zavisnosti od načina porođaja. Kod prirodnog porođaja bakterije odgovaraju vaginalnoj flori majke, dok kod carskog reza su bakterije sa površine kože. U prvih šest meseci u mikrobiomu dominiraju stafilokok i streptokok, a posle prve godine života je mikrobiom stabilan, što znači da je već sličan mikrobiomu odraslih. Najbolji primer gde je poremećena funkcija kože kao barijere, kao i ravnoteža mikrobioma je atopijski dermatitis (AD).

AD je česta inflamatorna bolest kože. Ranije je incidenca AD iznosila oko 5%, ali se pojava bolesti značajno povećala na do 20%, što znači da svako peto dete oboljeva od atopijskog dermatitisa, što svakako nije zanemarljiv broj. AD je bolest ranog detinjstva, u preko 85% slučajeva se javlja do pete godine života. U pubertetu AD uglavnom prestaje kod 90% dece.  

Pravi uzrok AD je jož uvek nepoznat, ranije su uzrok AD jednostavno objašnjavali, da je ova bolest deo spektra alergijskih bolesti i da čini tzv. Trijadu atopije zajedno sa astmom i alergijskim rinitisom. Međutim, danas se više zna o mogućim uzrocima AD, tako da je pronađeno da kod 20 do 40% dece sa AD postoji genetska osnova u vidu mutacije gena za protein epiderma filagrin. Ta mutacija dovodi do deficijencije filagrina, koji predstavlja „prirodni faktor vlažnosti“. Koža postaje porozna, ne može da zadrži vlagu a u isto vreme ne može da napravi barijeru prema mikroorganizmima. Zbog toga je koža sklona infekcijama i dolazi do razvoja svih vrsta alergijskih bolesti, posebno AD. Čak se ova mutacija optužuje za nastanak mentalnih poremećaja kao što je ADHD (sindrom hiperaktivnosti).

Kao jedan od uzroka AD se navodi i snižena ekspresija pojedinih faktora urođenog imunskog sistema u koži kao što su katelicidini i beta-defenzini. Time je smanjena odbrambena sposobnost kože, pa je takva koža sklona infekcijama. Na kraju može se reći da je uzrok češće pojave AD i kulturološki faktor, i to često kupanje dece a posle kupanja se ne primenjuje odgovarajuća hidratacija, tako da koža postaje suva. Poslednjih 20. godina se priča o higijenskoj hipotezi i više puta sam pročitala od strane različitih autora, pa ću pokušati sada da vam objasnim. Naime, ranije je većina porodica živela na selu, imala je više dece, stoku i kućne ljubimce. Ta deca su bila rano izložena infekcijama, posebno endotoksinima bakterija koji podstiče imunski sistem da stvara što veći repertoar ćelija. Danas se život mnogo razlikuje, u porodici je jedno do dvoje dece, od ljubimaca je uglavnom mačka, tako bolešljivoj deci se češće prepisuju antibiotici i sve to dovodi do oštećenja funkcije kože kao barijere i nastanka različitih alergijskih bolesti, posebno AD. Zato možemo da kažemo da treba pustiti decu da se povremeno valjaju po podu, jedu prljavim rukama, maze životinje i budu stvarno deca.

Sada da vidimo koji su simptomi AD. Uvek je osnova suva, perutava koža sklona dermografizmu. AD se može javiti bilo gde na telu, ali se najčešće nalazi obrazima i pregibima kao što su laktovi i kolena, gde se  javljaju sitne eritematozne promene, koje mogu da se slivaju u veće promene. Može biti blagog oblika, a u težem obliku vidi se difuzno suva koža, sa infekcijom koja je prouzrokovana svrabom i češanjem kože. Takva deca su razdržljiva, plač je dugotrajan, odbijaju da jedu, zbog čega su malaksala, tako da to predstavlja veliki problem i roditeljima. Roditelji provode više od 3 sata nedeljno sprovodeći negu detetove kože. Za postavljanje dijagnoze AD treba da budu zadovoljena najmanje 3 ili više major kriterijuma a to su postojanje svraba (pruritusa), tipičan izgled i lokalizacija ospe, hroničan tok ili česti relapsi bolesti i na kraju lična ili porodična anamneza o postojanju alergijskih bolesti kao što su astma, alergijski rinitis ili AD. Zbog toga je zadatak pedijatra prvo da prepozna promene, a zatim i da dobro edukuje roditelji o nezi kože sa AD.

Kao i ceo bebin organizam, i bebina koža je u fazi razvoja i sada sadrži površinski hidrolipidni sloj, koji je osetljiv na dejstvo spoljnih faktora. To se odnosi pre svega na sastojke deterdženata, omekšivača, krema, losiona ili kupki. Zbog toga je prvi savet pedijatra da se izbegavaju proizvodi koji sadrže parfeme, konzervanse ili veštačke boje.

Treba dobro čitati deklaracije proizvoda za negu i higijenu i ne kupovati one koje sadrže ulja badema, kikirikija ili arganovo ulje, zbog potencaijalnih alergijskih reakcija. Sa druge strane se preporučuju proizvodi koji imaju blago kiselu vrednost pH (oko 5.5), koji se često kombinuju sa popularnim termalnim vodama i to u obliku emolijantne kreme ili balzama. Navedene kreme preko povećanja sadržaja vode (hidratacije) i sadržaja lipida i sterola poboljšavaju površinski sloj kože (epidermis).

Lečenje AD se svodi na posebnu negu kože, prvi savet je da se dete ili ređe kupa, na 2-3 dana ili ukoliko se kupa svakodnevno, da to bude samo tuširanje vodom, uz upotrebu posebnih sintetičkih deterdženata – sindeta za pojedine delove tela kao što su šake i genitalije. Posle kupanja je obavezna hidratacija kože u vidu emolijantnih krema ili u težim slučajevima i balzama, izbegavati vodenaste losione i neproverene kreme koje nemaju sertifikat da su za kožu beba. U suprotnom nakon upotrebe ovakvih krema, može doći do alergijskih reakcija u vidu kontaktnog dermatitisa. Zbog velikog broja sastojaka, roditeljima je teško da pročitaju sastav kreme, tako da u preporuci krema pored pedijatra veoma važnu ulogu imaju i farmaceuti. Najbolje pravilo oko izbora kreme za negu kože beba sa AD je da se biraju kreme koje su klinički testirane i na tržištu su više godina. U slučaju adekvatne nege kože sa AD od najranijeg uzrasta, moguće je gotovo promeniti kvalitet kože, tako da se promene ne uočavaju posle druge godine života, osim u slučajevima kada imaju akutnu infekciju. Kasnije tokom života pridržavanjem osnovnih pravila nege, ovakva koža se neće razlikovati od normlane, tako da možemo da pričamo o izlečenju. 

Što se tiče nege bebine kože, može da važi pravilo „manje je više“. To znači da roditelji treba da odole potrebi da često kupaju bebu. Sada se postavlja pitanje koliko je to često. Tu se ne poklapaju mižljenja dermatologa i pedijatra. Dermatolozi zbog skidanja zažtinog sloja preporučuju kupke na 3-4 dana, najviše 3 puta nedeljno, a ja sam našla kompromis da kupanje može da bude svakodnevno, ali samo vodom, dok se odreženi delovi tela kao što smo rekli peru sindetom. Veoma je važno da se bebina odeća pere odvojeno od ostalih i da deterdženti dbudu bez mirisa i mogućih iritanasa. Izbegavati kreme sa bojom, mirisom ili parabenom. Kupanje treba da je u toploj vodi najviše 3 do 5 minuta a nakon kupanja vidu treba upiti peškirom, nikako trljati. Kreme treba primenjivati najmanje jednom dnevno na kožu celog tela.

Lečenje – topikalni steroidi najviše dve nedelje, dva puta dnevno. Zbog povećane resorpcije ne treba koristiti ove preparate na lice i vrat. Za kontrolu svraba od koristi su antihistaminici. Kod dece starije od dve godine mogu se koristiti inhibitori kalcineurina (pimecrolimus, tacrolimus). Pod znakom pitanja je upotreba određenih sojeva probiotika (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis) i podaci iz literature gobvora da upotreba probiotika u lečenju AD zahteva dalja istraživanja. Pravilnom negom kože sa AD, menja se kvalitet i struktura kože, tako da deca postaju srećna i vesela.